Sabido es que los ejes multiaxiales del DSM persiguen el objetivo de que al diagnosticar, estudiar e intercambiar información empleemos un mismo lenguaje y mejore el entendimiento entre profesionales, pero que a la vez quede libre un espacio para las interpretaciones etiopatogénicas y elecciones terapéuticas. Al reformular los trastornos ansiosos me concentraré en estos últimos aspectos.
El primer comentario lo dedicaré al deslizamiento de una sinonimia entre ansiedad y angustia que ha ido haciéndonos perder de vista la diferencia semiológica de estos téminos. La palabra «angustia» y la palabra «ansiedad» derivan de las voces griegas angor y anxius, que etimológicamente significan: yo estrangulo, yo impido respirar. Precisamente estos son los signos somáticos característicos de la angustia: la constricción y la sintomatología respiratoria. La ansiedad, en cambio, implica un componente motriz, tal la inquietud corporal que consiste más en una expectación por algo desagradable o por un peligro a ocurrir.
El profesor Armando Roa, fenomenólogo Titular de Psiquiatría y Presidente de la Academia Chilena de Medicina por el año 1994, presentó en Mendoza un trabajo titulado «Modernidad, Posmodernidad y Angustia», donde demostraba que, a pesar de la casi similitud admitida entre ansiedad y angustia, ambas mostraban ciertas diferencias curiosas que hacían que una u otra expresaran mejor como las tendencias culturales de cada época modificaban lo íntimo del ser humano.
Con este criterio asociaba la angustia con la Modernidad y la ansiedad con la Posmodernidad, estableciendo diferencias y correlaciones.
Si bien la modernidad tiene una larga historia iniciada quizá con Rousseau o Descartes, de sus características rescato mi experiencia juvenil cercana, con el recuerdo de aquella angustia de postguerra, expresada plenamente por los filósofos, dramaturgos, y poetas que leíamos entonces, y los artistas plásticos de aquellas épocas
Por el lado de la posmodenidad que llegó luego, Armando Roa señalaba entre otras cosas, la velocidad, el vértigo el video juego, el rating, la encuesta, el accionar según los gustos o lo que conviene, la tecnología, el poco respeto por la vida, a la que ya no se la miraba como sagrada, todos estos factores relacionados con la fuente de las ansiedades nuevas. Con ello también el desgaste del diálogo y de lo artesanal por lo que se fue perdiendo la relación con el otro, mediatizada en nuestra praxis por aparatos fabulosos que si bien aportan informaciones valiosísimas pueden llegar a abolir o reducir al mínimo el contacto interhumano.
En estos tiempos la ansiedad ha reemplazado la angustia de nuestras viejas desazones y comenzó a escasear en los diagnósticos psiquiátricos, aunque posiblemente – honda, íntima, personal, visceral- subsista por debajo de lo que llamamos ansiedad y esto nos obliga a revisar nuestros criterios y a retomar antiguos abordajes.
Por otra parte es cierto que los avances de las neurociencias han aumentado de manera notable el conocimiento de las estructuras del cerebro y de los mecanismos funcionales de la mente que tienen que ver con motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos y ha permitido que mejore la comprensión del cuadro psicopatológico y desarrollado la psicofarmacología. En general las comunicaciones que escuchamos en los congresos se aplican a este paradigma biologista, aunque es común que la exposición concluya, piadosa o culposamente, con una breve referencia a la utilidad de la psicoterapia, generalmente presentada como conductual-cognitiva, pero sin mayor exposición de la misma o de otras alternativas.
Mi temor es que este alineamiento médico ocasione un olvido progresivo del estudio de las técnicas psicoterapéuticas y de la capacitación profesional para los enfoques psicodinámicos.
¿Qué encuentro yo en mi práctica psiquiátrica y psicoterapéutica en los trastornos de ansiedad, y entre ellos en el pánico, ligado a su producción y a la posibilidad de su solución, que de alguna manera justifique la intervención psicodinámica?: Déficit de contacto parental o pérdida repentina de algún ser querido en la infancia y adolescencia, trastornos por angustia de separación, abuso sexual o seducción temprana, traumas por exhibicionismo y fantasías culposas, compulsión onanista reprimida, fantasías de prostitución, conflictos familiares, frustraciones, postergaciones instintivas, temores genitales, falta de autonomía y subestimación de la propia capacidad. No le es ajena una educación infantil severa desfavorable, con uno de los padres débil y otro dominante y en discordia.
Miguel Márquez define correctamente a la ansiedad como un constructo que presenta el hombre ante situaciones de conflicto, es decir cuando enfrenta la necesidad de tomar decisiones o desarrollar acciones en las que hay un altísimo grado de competencia entre alternativas potencialmente correctas que son muy parecidas entre sí, a veces idénticas.
Recuerdo la experiencia reflexológica de la producción de neurosis en perros, en la cual se presenta un dibujo oval y al mismo tiempo se aplica un estímulo eléctrico doloroso, Luego se les muestra una circunferencia y se le ofrece alimento. Cuando después de varias experiencias los perros ven el óvalo, escapan; pero se acercan tranquilos a comer si aparece la circunferencia. Posteriormente se va modificando la forma del óvalo haciéndolo cada vez más redondo hasta que por fin el perro no puede diferenciar si se trata de una circunferencia o de un óvalo. No sabe si lo que sobrevendrá será placentero o doloroso. Y el no saber cómo actuar, si escapar o acercarse, genera un estado de intensa angustia.
Podemos aceptar entonces, que el desarrollo cerebral orientado a la supervivencia requiere de un adecuado manejo de la información para la efectividad de las decisiones. Necesidad que se acompaña de un cierto grado de tensión vital relativo a expectaciones y vigilancia, fenómeno oscilante en su intensidad según las circunstancias contextuales, motivaciones y experiencias previas del sujeto.
El conflicto ataque o fuga es un antecesor filogenético de estos comportamientos y reacciones psicológicas. El juego del gato con el ratón no es en realidad un juego sino actitudes del depredador ante situaciones intermedias de ataque y huida suscitadas por las reacciones de la víctima.
Se destaca la existencia de la ansiedad dentro de los parámetros de normalidad, lo que es afirmar la logicidad de un desarrollo evolutivo que la incluye en los sistemas de adaptación. Bleger nos hablaba en sus escritos sobre las condiciones del aprendizaje, de una ansiedad útil, de su exceso y la desvitalización que produce su ausencia.
Klein y Gorman propusieron en 1988 la existencia de un sistema de alarma evolutivo, una especie de monitor de sofocación que dispara modificaciones adaptativas en situaciones en la cuales uno está respirando su propio aliento, como ocurre en un derrumbe o equivalentes asfícticos que la humanidad ha debido padecer en el curso de su desarrollo. Suponen una mala interpretación fisiológica del sujeto que desarrollaría un trastorno de ansiedad. Estas hipótesis han dado lugar a estudios relacionando al aumento del dióxido de carbono (CO2) y del lactato cerebral con situaciones de este tipo, demostrando la mayor sensibilidad de los sujetos predispuestos.
Otra cuestión a tener en cuenta es la existencia de trastornos de angustia sin angustia manifiesta , donde los errores diagnósticos podrían ocurrir por una mala interpretación de la sintomatología funcional, atribuyéndosela a supuestas cardiopatías, vértigos laberínticos, neumotórax, disritmia cerebral, gastroenteropatías, etc.
Tomemos el caso de lo que López Ibor denominó vértigo timopático.
El paciente vertiginoso o el que simplemente padece mareos, obnubilación, inseguridad pasajera del equilibrio, está expuesto a diagnósticos equivocados por preconceptos sobre los déficit de la circulación cerebral, la hipotensión arterial, el Meniere, la epilepsia.
Frente a un paciente crónicamente angustiado o atemorizado que en realidad padece una neurosis, labilidad vegetativa o está bajo el impacto de algún conflicto o una problemática existencial, la especulación sobre una presunta insuficiencia vertebrobasilar puede acarrearle dependencia farmacológica a vasodilatadores cuyos beneficios no son de clara evaluación, fisioterapias, sedantes a dosis pretendidamente relajantes con su secuela de enmascaramiento y beneficios secundarios. La presunción de hipotensión arterial origina problemas semejantes, así como los estudios y dilaciones derivadas del diagnóstico de un Meniere frustro o de falsas interpretaciones de trazados electroencefalográficos.
Los pacientes que nos ocupan son ante todo angustiados. Sus síntomas participan como manifestación directa o equivalente de esa angustia, de su elaboración psíquica y de su cristalización fóbica. Puede tomar el aspecto de angustia social, a los espacios abiertos, a la locomoción, a los exámenes. La fenomenología lo ha considerado como auténtica ruptura de las relaciones del hombre con su existencia y expresión de un transitorio desvalimiento. Implicaría una actitud de retirada, un huir antes de luchar, y según esta escuela el carácter defectivo del paciente se manifestaría en una necesidad de apoyo, sostén y compañía.
Es interesante destacar que de las tres emociones básicas -amor, ira y miedo- que señala el conductismo, la pérdida de la base de sustentación, retirar por un instante el sostén de nuestros brazos al niño, es el estímulo que despierta la sensación de miedo. El organismo infantil responde al espacio vacío con el reflejo de prensión y el del abrazo de Moro.
El desarrollo de la seguridad postural y el equilibrio pasa por el goce en los brazos de la madre durante la lactancia, experiencias que se hacen extensivas al sistema muscular y aparatos de regulación; fundamentalmente mecanismos vestibulares, vista y sistema propioceptivo. El salto del regazo al mundo objetivo reglado por la ley de la gravitación, requerirá de su inserción física e integridad orgánica. Como toda conducta adaptativa, la adecuación demanda el ajuste de la excitación frente a lo nuevo y su atractivo, contra los miedos a que induce lo desconocido y aún peligroso por inexplorado.
Las sensaciones del equilibrio son una fuente de gratificación ya en la infancia; por ejemplo el vértigo generado por la rotación es producto de la voluntad de los niños como equivalente orgásmico que luego reaparece en los giros del baile; los adolescente gozan en la danza el erotismo del movimiento y el equilibrio con orgullo narcisístico, en tanto las audacias del movimiento y las plasticidades del ritmo ocupan el lugar de los placeres sexuales.
Con el acrecentamiento de la participación y de la responsabilidad, los sentimientos y opciones reclaman el equilibrio de las decisiones y una acción modulada y correcta. Los fallos elaborativos pueden producir también esta sintomatología de inestabilidad
Lo que dice el psicoanálisis sobre la angustia:
• Freud distinguía una angustia real, una angustia del ello y una angustia del yo o señal de angustia o angustia secundaria.
• La angustia del ello dio origen a la hipótesis de Wilhelm Reich, de una transformación del estancamiento libidinal en equivalentes vegetativos, por imposibilidad de la descarga en la satisfacción genital.
• Otto Fenichel bautizó a este fenómeno como proceso derivativo.
• En un segundo tiempo Freud invirtió el concepto de la angustia del ello por represión y consideró que la angustia era la que movilizaba la represión. De allí angustia del yo.
En realidad, mantuvo la existencia de los dos mecanismos.
• Sostenía que hay una base racional histórica para la angustia.
• Que deben establecerse diferencias entre angustia, ansiedad, miedo y susto.
• Que tiene formas de expresión y contenido psíquico diferentes en cada una de las etapas de la evolución libidinal.
La posición fenomenológica y existencial sobre la angustia:
No se trata de un sentimiento negativo sino de una experiencia valiosa ya que al aparecer nos hacen conscientes de nuestra existencia y nos obliga a vivirla como tal. La angustia aparece como miedo de nada y la Nada es lo que caracteriza a la existencia humana como tal, lo que le da su humanidad.
Para los existencialistas la Nada tiene también una importancia fundamental. Es la que determina la existencia del hombre como diferente a las cosas; la que permite su continua creación y su continua destrucción.
A esto hay que sumarle el concepto de libertad; la libertad es condición fundamental del ser del hombre y al mismo tiempo fuente de su angustia ante lo que podrá llegar a ser por su acción, o ante lo que podrá llegar a dejar de ser.
La huida ante la libertad es la razón de una serie de posibilidades de enajenación del hombre. Sobre esta esencial enajenación y huida de su verdadera naturaleza se construye la forma misma de la neurosis.
La posición de la psicología cognitivo conductual:
El modelo cognitivo del trastorno de pánico (Clark 1988) establece que un individuo vivencia una crisis de pánico porque tiene una firme tendencia a interpretar de una manera catastrófica las sensaciones corporales producidas por una respuesta de ansiedad normal.
La interpretación catastrófica comprende el percibir y distorsionar estas sensaciones tomándolas como indicativas de un desastre inmediato físico o mental, causante a su vez de incapacidad, locura o muerte. Los estímulos desencadenados pueden ser externos, como el de volver a una situación similar en la que previamente se experimentó angustia, o simplemente ser internos, como las de las sensaciones referidas de ansiedad.
A partir de allí de desarrolla más aprensión y con ello más síntomas y así se entra en un círculo vicioso que llega al pánico con todos los componentes vegetativos incrementados.
Su tratamiento incluye:
• Técnicas de identificación con recursos de imaginería, role play, imágenes bizarras breves.
• Modificación de los pensamientos negativos y sustitución por pensamientos más realistas.
• Enfoques psico-educativos.
• Técnicas de distracción.
• Técnicas de relajación.
En cuanto al enfoque biológico y psicofarmacológico:
Los trastornos de ansiedad reflejan muchos determinantes y entre ellos la heredabilidad es una causa posible, aunque muchos estudios rigurosos no han sido capaces de encontrar un gen específico asociado con los trastornos de fobia o pánico.
Ya señalamos que el incremento del dióxido de carbono o del lactato de sodio produce crisis de pánico en sujetos predispuestos. El CO2 estimula el locus coeruleus, núcleo noradrenégico ubicado en el piso del cuarto ventrículo que al aumentar su actividad induce pánico.
Otra comprobación es mediante la estimulación por la yohimbina, agente pánicogénico en predispuestos, que bloquea los receptores alfa 2 preninápticos y eleva MHPG (metoxil hidroxi fenil glicol), metabolito de la noradrenalina.
Con la serotonina, existen dos teorías contrapuestas: la que apoyándose en el efecto terapéutico de los antidepresivos inhibidores de su recaptación inculpa a su disminución la causa de la ansiedad, y por el contrario, la observación de la ansiedad provocada en animales por el aumento agudo de serotonina y el efecto de las BZD que mejoran la ansiedad por disminución del turn over serotonérgico.
Existen otros vínculos neurofisiológicos que no explicitaré aquí y que suscitan problemas de interpretación.
La situación del eje hipotálamo hipófiso-adrenal no está muy clara en el pánico salvo en su relación con la depresión y la agorafobia severa.
La respuesta de la adreno corticotrofina al CRH en general es normal. El eje hipotálamo hipófiso-tiroideo también generalmente lo es.
Y por fin está la cuestión de la amígdala temporal iniciada por las experiencias de Heinrich Klüver y Paul Bucy, ya comentada en artículos anteriores incluidos en este mismo portal. Todas estas perspectivas nos ubican frente al problema de cómo resolver crítica y creativamente esta confluencia interdisciplinaria de cuya solución ya hemos hablado en los citados artículos.
Autor: Dr. Luis Carlos H. Delgado.
Fuente: Trabajo enviado en colaboracion.
