(Asociación de Alergia, Asma e Inmunología “Buenos Aires”, Curso PNIE 2000)
Cuadro Clínico
Según los autores consultados la lista de síntomas es extensa, sobresaliendo los siguientes, que Goldvarg (3) clasifica de la siguiente manera:
-Psicológicos: distanciamiento, irritabilidad (ataques de enojo o tristeza), aburrimiento, cinismo, toma de riesgos innecesarios, deficiencia en tomar decisiones y procesar informaciones, tendencia a accidentes.
-Emocionalmente exhausto: disminución de sentimientos, interés y preocupación por los pacientes, incapacidad para “darse” o “entregarse”, común en profesionales jóvenes, idealistas, distanciamiento del paciente, evita contactos, ausentismo, almuerzos largos, papeleo, uso del alcohol y/o drogas, conflictos interpersonales.
-Despersonalización: sentimientos negativos y cínicos hacia el paciente, sentimientos de frustración e incompetencia, culpar al paciente (el paciente se merece sus problemas), sobrenombres despectivos (algunos para evitar el contacto con los pacientes, serían los propios de los profesionales que trabajan en servicios de HIV-SIDA).
Sardi y Fisher (1) señalan que “la mayoría de los profesionales afectados, incapaces de dar respuestas eficaces, se abandonan al ejercicio de una práctica cotidiana, rutinaria, de mínimos incentivos, intentando encontrar, a manera de compensación, estímulos “vitales” fuera de la profesión.
Ramírez y colaboradores (6) buscaron el “burn out” en un grupo de gastroenterólogos, cirujanos, endocrinólogos y terapistas, estudiándolos en un servicio de Salud Mental; encontraron un 27 por ciento de sintomatología propia del mismo, aunque de poca o mediana significación.
Por su parte, Fields y colaboradores (8) estudiaron el “burn out” en un grupo de pediatras de un servicio de Terapia Intensiva Pediátrica, encontraron un 14 por ciento de evidencia clara de este síndrome y un 30 por ciento de lo que podría considerarse como un cuadro preclínico del mismo.
Para los primeros (6), los síntomas no variaban según la especialidad de los profesionales estudiados, mientras eran más evidentes cuanto mayor era la responsabilidad o gravedad de sus tareas. Las manifestaciones se marcaban en tres terrenos: relación medico-paciente, relación con los colegas del staff del Servicio, y autoestima profesional como apreciación intelectual.
Para Fields y colaboradores (8) la gravedad de los síntomas guardaba evidente relación con la gravedad de los cuadros que debían atender, siendo mas reducidos cuando desarrollaban tareas rutinarias.
Edad y antigüedad profesional: mas frecuente en los médicos jóvenes y de reciente incorporación a la actividad profesional.
Sexo: se observa por igual en profesionales de ambos sexos.
El cuadro es polifacético y plurisintomatico. Precedido por un periodo prodrómico de variable duración, en función de factores predisponentes y/o causales que analizaremos mas adelante.
La separación entre periodo prodrómico y periodo sintomático pleno es difícil de establecer. Existe una continuidad de molestias psíquicas y físicas que se van desarrollando con intensidad y amplitud variable.
Las primeras manifestaciones son de descontento que en ocasiones cede con el acostumbramiento al ambiente y a las tareas, otras veces se agrava a raíz de una situación de estallido brusco que parten de un superior jerárquico o también de la queja de un enfermo.
Con la continuidad del proceso el descontento se intensifica y se suma irritabilidad con estallidos ante situaciones criticas o simplemente dificultades para el ejercicio profesional, para terminar con el desgano.
Es común recurrir al clásico vocablo estrés profesional o emocional con repercusión en la vida familiar por un lado, y por otro en la calidad de la labor cuya primera manifestación es el desarreglo de la relación medico-paciente.
Malasch (2), refiriéndose al burn-out” señala que el medico se siente emocionalmente exhausto, despersonalizado, se siente frustrado y también fracasado. En esta situación se suman con frecuencia síntomas físicos como cefaleas, dolores ostearticulares, dolores digestivos y sobre todo cardiocirculatorios y perturbaciones en al esfera sexual.
Evolución, complicaciones, formas clínicas
El cuadro responde a las características que desata la concepción antropológica de la medicina: integralidad e individualidad. Refiriéndose al “burn-out” en los médicos que atienden enfermos con SIDA, Goldvarg (3) diferencia tres grados de lo que denomina “quemadura”, aunque más correctamente se podría hablar de desgaste:primer grado, de ocasional y corta duración;segundo grado, cansancio físico y emocional de mayor duración y repercusión;tercer grado, síntomas crónicos de depresión.
A menudo el cuadro adquiere gravedad. Aparecen complicaciones, imposibilidad de seguir ejerciendo o decisión mediata de abandonar la profesión, que son situaciones de menor gravedad comparadas con depresión crónica, alcoholismo y hasta drogadicción, que en algún caso termino con el suicidio del colega.
Lo cierto es que estamos ante una enfermedad profesional, laboral, que se va extendiendo al menos en nuestro país y de gravedad creciente.
Etiología
Factores Predisponentes:
a) Factores individuales:
-Información insuficiente y/o equivocada sobre la profesión medica.
-Ausencia de especial interés en la profesión.
-Nula preparación para ella.
-Características individuales, sobre todo psíquicas.
b) Factores sociales e institucionales. La manera de ejercer actualmente la medicina es el factor condicionante más importante. El medico asistencial, en primer termino el generalista, se ha convertido en trabajador en relación de dependencia de una empresa medica, estatal o privada. Y por consiguiente actúa en condiciones impropias como ocurre con la mayoría de los profesionales manuales o de técnica mecánicas. Horarios excesivos, trabajo sobrecargado en ese lapso, carencia de recursos materiales y/o humanos indispensables para una correcta atención, remuneración insuficiente que obliga a trabajar en varios lugares, y hecho mas grave aun, inseguridad en el cargo.
Consecuencia: dificultades económicas, falta de horas necesarias de descanso, vida familiar incorrecta y generadora de inconformismos en al pareja, dificultades para estudiar y renovar conocimientos.
Hay que agregar otra causa de agresión: la discomformidad del paciente y su entorno familiar hace difícil una correcta y fluida relación entre dos enfermos, el médico y el paciente, ambos victimas de una medicina mercantilizada y deshumanizada. Por supuesto que el cuadro se agrava cuando los pacientes pertenecen al sector de más bajos recursos.
En estas condiciones es frecuente que surjan acusaciones de mala praxis; en buena cantidad de casos injustificadas.
c) Factores desencadenantes
El cuadro se agrava por cualquiera de las muchas circunstancias que dificultan la labor profesional:falta de recursos, horarios que se hacen insoportables, estallido de alguna epidemia, sobrecarga de internados, falta de medicamentos, quejas publicas de enfermos disconformes, suspensión de pagos por lapsos indeterminables, etc.
Prevención y tratamiento
El “Síndrome de Tomas” y el “burn-out” implican la existencia de una enfermedad laboral afectando médicos asistenciales.
El medico se enferma porque trabaja mal. En consecuencia, hay que asegurarle que trabaje bien. De esta manera evitamos la enfermedad de profesionales que cumplen una tarea necesaria, mas aun, importante. Así, al mismo tiempo aseguramos a la población una atención medica igualmente correcta y eficiente.
Esta doble razón obliga mas al Estado y sus esferas encargadas del cuidado de la salud. En lo fundamental es necesario asegurar que el joven que ingresa a la facultad de medicina este adecuadamente informado sobre las características y condiciones actuales del ejercicio profesional.
En el transcurso de la carrera hay que formarlo según el modelo antropológico basado en la atención de la persona, de manera que egresen médicos y no meros técnicos.
Asegurar al profesional labor con posibilidad de continuidad y progreso, remuneración adecuada, carrera profesional, satisfacción de todos los derechos sociales que las leyes laborales vigentes acuerdan a todo trabajador.
Atención medica adecuada, que comprenda control regular periódico de los profesionales de manera de descubrir los cuadros mórbidos en su etapa inicial.
Enfoque ético
Ciertamente nuestra obligación como médicos (9) es actuar siempre en beneficio del enfermo, respetando su autonomía y reclamando del estado la obtención de los recursos que necesita para cumplir mejor con su tarea y, ante todo, asegurando que este servicio, eminentemente social, se brinde a todos por igual, sin discriminación de ninguna clase, respondiendo al principio de justicia equitativa.
Es posible que se nos recuerde la afirmación de Einstein: “solo la vida vivida para los demás merece ser vivida”, y esta otra de Hemingway que afirma que “es fácil ser buen medico; basta con olvidarse de uno mismo”.
Como dice Maglio (10), “tal situación de altruismo no es obligatoria de ninguna manera, aunque es altamente loable”. La posibilidad correcta es considerar la cálida de vida de uno en la de los demás, el bien individual en el bienestar común.
Así debe actuar el medico, con espíritu solidario.
Dr. Marcos Meeroff
Maestro en Gastroenterología
Fundador de la Sociedad de Ética en Medicina
Bibliografía
(1) Sardi R.J. y Fischer H.: “El síndrome de Tomas”.
(2) Maslasch C. y Jackson S.E.: “The Measurement of Experienced Burn-Out”.
(3) Goldvarg D.: “Previniendo el Burn-Out”. Conferencia.
(4) Fischer H. y Sardi R.J.: “En busca de un modelo humanitario de la medicina”.
(5) Bastardi J.J. y García del Muro J.: “La enfermedad de Tomas y la gestión de recursos humanos en la empresa”.
(6) Ramírez J. Y colaboradores: “Mental Health of Hospital Consultants: the effects of stress and satisfaction at Work”.
(7) Palsoon M.B. y colaboradores: “Burn-Out Empathy”.
(8) Fields Al y colaboradores: “Physician Burn-Out in Pediatric Critical Care Medicine”.
(9) Meeroff M,: “Etica en Medicina”.
(10)Maglio F.: “Calidad de Vida”.
